Průběh porodu a péče poskytovaná Obžalovanou v průběhu porodu
Ve vztahu k samotnému průběhu porodu a jednotlivým krokům Obžalované jde především k posouzení jeho délky, zda šlo o postupující porod či nikoli, posuzování nízkorizikovosti rodičky, otázku významu odtoku plodové vody, monitorování stavu rodičky, poskytnutí informace a postupu při resuscitaci, dále jde o povinnost zdravotníka respektovat vůli pacienta. K těmto skutečnostem Obžalovaná uvádí následující:
(a) Délka porodu. První doba porodní trvala cca 9,5 hodiny (rodička volala Obžalované okolo 15.00, že začínají kontrakce, dítě se narodilo v 0.53 dalšího dne, jak vyplývá z protokolu z hlavního líčení), druhá doba porodní 30 minut. Tato délka odpovídá (i podle gynekologicko-porodnických standardů) normálnímu průběhu porodu. Tato délka nevypovídá o žádné abnormalitě. V této souvislosti Obžalovaná považuje za potřebné opravit nesprávný závěr Obvodního soudu, že první doba porodní začala v již 22. července 2009 v 12:00, neboť první doba porodní nastává příchodem tzv. produktivních kontrakcí. Usuzování Obvodního soudu na počátek první doby porodní pouze podle dilatace děložního hrdla na -1cm, která je běžná i před první dobou porodní, tak nemůže být relevantním údajem pro takový závěr.
(b) Otázka postupujícího, resp. protrahovaného porodu. Jako postupující porod je považován porod, kdy dochází k otevírání děložního hrdla rychlostí alespoň 1 cm/hod (i dle standardů ČGPS ČLS JEP) s tím, že k plnému otevření je nutné 10 cm, resp. 10 hodin. Porod paní P., od počátku produktivních kontrakcí, tedy takových, které způsobují otevírání děložního hrdla, trval 9,5 hodiny, nešlo tedy o protrahovaný nepostupující porod. Nedošlo k žádnému vybočení od normálu a indicii, že by šlo o patologický průběh.
(c) Odtok plodové vody. K odtoku plodové vody došlo přibližně 32 hodin před počátkem první doby porodní, celková doba od odtoku po porození dítěte trvala 43 hodin. Standardy WHO doporučují vyčkat bez zásahů do porodu 48 hodin. Tuto dobu tedy Obžalovaná nepřekročila, ba naopak. Stejně tak se při svém výslechu vyjádřil i MUDr. D. Není bez zajímavosti, že například švédská odborná doporučení přitom hovoří o 96 hodinách, přičemž Švédsko je země s nejnižší novorozeneckou úmrtností na světě a zároveň 3% podílem domácích porodů. Oproti tomu doporučení českých gynekologů hovoří o nutnosti vyvolávat porod do 24 hodin, přičemž po 12 ti hodinách je nutné preventivně podat antibiotika. Toto doporučení není nijak podložené žádnými exaktními výzkumy, a jde jen o postup obvykle praktikovaný v českých zdravotnických zařízeních. V této souvislosti je rovněž nutné upozornit, že podle zahraničních postupů je takový invazivní přístup označen jako škodlivý, pokud k tomuto postupu není indikace v podobě infekce. K prokázaní výše uvedeného též mohl sloužit výslech magistry XY.
Přesto Obvodní soud jako podklad pro svá rozhodnutí vyšel z výhradně z doporučení české gynekologické společnosti, aniž by bylo dostatečně argumentováno z jakých důvodu a současně bylo zamítnuto dokazování ožţalované. Riziko, které plyne z dřívějšího odtoku plodové vody, je riziko infekce, která může v konečném důsledku způsobit tíseň plodu. Projevy případné infekce je podle doporučení WHO třeba požadovaným způsobem sledovat, což Obţalovaná činila. To znamená, že doporučila rodičce měření tělesné teploty a kontrolovala barvu plodové vody. Teplota byla po celou dobu porodu v normě a plodová voda byla po celou dobu porodu čirá.
Z následných vyšetření matky i dítěte v porodnici se ukázalo, že infekce nebyla přítomna, jak jiţ správně Obžalovaná diagnostikovala v průběhu porodu. Chybí tedy jakákoli příčinná souvislost mezi dřívějším odtokem vody a následkem v podobě poškození zdraví dítěte (detailněji dále viz bod 2.6 níže).
(d) Monitorování průběhu porodu. Obžalovaná i v tomto bodě dodržela postup stanovený WHO. Vedle kontinuálního sledování rodičky, jejích projevů, zejména způsob dýchání a produktivity kontrakcí, jde především o monitoraci ozev plodu a zevní a vnitřní vyšetření. Pomocí vnitřního a vnějšího vyšetřování obžalovaná určovala polohu dítěte, jeho nastavení do porodních cest a rotaci. Vše odpovídalo normě.
(e) Otázka vaginálního (vnitřního) vyšetření. Doporučení WHO varují před častým vnitřním vyšetřováním, zvlášť v případě odtoku plodové vody, neboť se zvyšuje riziko zavedení infekce. Stanoví, že počet vyšetření je nutné omezit na nezbytně nutný, obvykle jednou za 4 hodiny. Doporučují dokonce omezit vyšetření na jedno celkem, k potvrzení skutečnosti, že došlo k dilataci děložního hrdla. Obžalovaná rodičku vnitřně vyšetřila celkem třikrát od doby, kdy k porodu přijela, naposledy půl hodiny před porozením dítěte, kdy určila úplný zánik branky. Obžalovaná tedy postup dodržela. Soud zde navíc nesprávně zhodnotil, že rodička byla naposledy vyšetřena hodinu před narozením dítěte, myslel tím zjevně pouze vaginální vyšetření a k němu došlo navíc půl hodiny před porozením. Pro nepravdivý závěr soudu nelze najít žádné zdůvodnění, neboť dítě bylo nadále sledováno a to poslechem ozev plodu, a to až do konce porodu, opačné tvrzení z ničeho nevyplývá, nebylo nijak dokázáno. Obžalovaná tedy nerozumí tomu, na základě čeho soud dospěl k závěru o nesledování dítěte.
(f) Monitorace ozev plodu. Obžalovaná sledovala periodicky ozvy plodu po 15-30 minutách v první době porodní, ve druhé době porodní pak častěji, nicméně ta proběhla velmi rychle, znovu je třeba se ptát, na základě čeho došel Obvodní soud k tvrzení, že plod sledován nebyl. Tento postup opět odpovídá doporučením WHO. Ozvy plodu byly po celou dobu porodu v normě, nevykazovaly žádnou odchylku, cžţ i Obvodní soud vzal za prokázané (detailně viz bod 2.6 níže ohledně příčinné souvislosti). Ke sledování používá Obžalovaná přístroj Doppler. Pokud by se Obvodní soud vypořádal dostatečně s předloženými standardy WHO, musel by narazit na popis experimentu WHO, v němž se srovnávala kontinuální (běžná nemocniční praxe) a periodická monitorace ozev. Tento pokus vyšel ve prospěch periodického sledování s ohledem na zdraví dítěte a matky a doporučení tohoto postupu.
Z naměřených hodnot ozev plodu nevyplývala žádná informace o skutečnosti,žţe by dítě bylo v tísni. Ostatně i MUDr. D. potvrdil, že i při nemocniční péči a kontinuální monitoraci se nemusí nepříznivý stav projevit, a to ani u nízkorizikových rodiček. Tuto skutečnost potvrzují i Obžalovanou navržení a soudem zamítnutí odborníci lékaři, tedy že skutečně ani při využití všech dostupných metod nelze vždy určit, zda je dítě v pořádku, neboť se to navenek nijak neprojeví. Nelze tedy klást Obžalované za vinu, že případnou poruchu nezaznamenala, neboť byť jednala zcela v souladu s příslušnými odbornými doporučeními, nedošlo k projevu jakékoliv abnormality, která by indikovala změnu porodu z fyziologického na patologický. I vzhledem ke skutečnosti, že srdeční akce dítěte po narození nevykazovala výraznější výkyv, nelze usuzovat na to, že by k tomuto došlo v průběhu porodu. Z hlediska vědeckého zkoumání, nejsou dodnes ozřejměny všechny příčiny asfyxie (příkladem může být neprojevitelné poškození mozkových center), ani u nemocničních porodů se vždy vnějšně neprojeví a porod skončí s obdobnými následky. Obžalované nelze klást za vinu, že abnormalitu nediagnostikovala, když se žádným způsobem neprojevila.
(g) K otázce záznamu ozev plodu. Obvodní soud zpochybňuje záznam provedený Obžalovanou s tím, že není pravděpodobné, že by ozvy dítěte byly stále stejné bez fyziologické variability (140), jak vyplývá ze záznamu. Sama Obžalovaná ve své výpovědi uvedla, že ozvy nevybočovaly z normy, tedy byly v rozmezí 120-160. K tomuto je nutné podotknout, že způsob záznamu srdeční akce plodu do tzv. partografu, jak ho provádí Obžalovaná, je odlišný od nemocničního záznamu při kontinuálním sledování. Znamená to, že srdeční akce, která je v normě, se znamená křížky zaokrouhleně okolo příslušných ozev. V tomto případě se ozvy dítěte pohybovaly okolo 140 (142,148 atd.), proto je záznam takto proveden. Soud se nicméně vůbec nezabýval otázkou způsobu záznamu ozev plodu při domácím porodu, nikterak ji neřešil, neměl o tomto žádnou informaci, nicméně mu nebránilo, aby daný záznam prohlásil za nepravděpodobný.
(iv) Přítomnost mekonia na těle A. P.
Další skutečností, která nebyla v řízení před soudem prokázána v míře, která nevzbuzuje důvodné pochybnosti, je přítomnost mekonia na těle A.P. a v jeho dýchacím traktu. V této souvislosti Rozsudek vychází výhradně z výslechu svědkyně MUDr. H., kterou soud považoval za zcela důvěryhodnou. Obžalovaná považuje za nutné zdůraznit, že přítomnost mekonia na těle A. P., znečištěné plodové vody v jeho ústech a mekonia v nespecifikovaném místě dýchacího traktu A. P. byla v řízení tvrzena pouze MUDr. H. a to v příkrém rozporu se závěry ostatních osob (Obžalovaná, paní P., pan P., MUDr. S., MUDr. D.) s tím, že:
(a) Obžalovaná přítomnost mekonia na těle A. P. popírá, přičemž odkazuje na svou výpověď, dle níž po vypuzení novorozence z rodících cest dítěti ústy odsála nos a ústa, kde žádné mekonium nebylo přítomné a dále prováděla na hrudníku nepřímou masáž srdce (opět bez přítomnosti mekonia). Obžalovaná rovněž trvá na tom, že plodová voda byla po celou dobu čirá;
(b) paní P. shodně vypověděla, že plodová voda byla po celou dobu čirá, dále že „na lůžku si nevšimla žádného neobvyklého zabarvení. Dítě, když se narodilo, tak se pokakalo, a to už leželo na matraci vedle ní. Původně bylo dítě čistí a až potom, co bylo venku, tak se vykakalo. Paní P. rovněž shodně s Obžalovanou vypověděla, že po narození A. P. mu Obžalovaná ústy odsála nos a ústa, kde žádné mekonium nebylo přítomné a dále prováděla na hrudníku nepřímou masáž srdce (opět bez přítomnosti mekonia). Obžalovaná rovněž trvá na tom, že plodová voda byla po celou dobu čirá;
(c) pan P. vypověděl, že si nevšiml, že by byl A. nějak ušpiněný;
(d) žádný další ze svědků nemůže (ne)přítomnost mekonia potvrdit, neboť ti měli informace o údajné přítomnosti smolky pouze zprostředkovaně od MUDr. H. Z výpovědi MUDr. S. nicméně dále vyplývá podstatný fakt, a sice že při následném ošetřování a odsávání dýchacích cest A. P. v Ústavu pro matku a dítě v Podolí (dále jen „ÚPMD“) nebylo (!) mekonium v dýchacích cestách novorozence nijak zjištěno a ani se nijak nerozvíjelo ani jinak typické postižení plicního parenchymu;
28 Str, 15 Rozsudku: „(MUDr. H) mu vyčistila ústa, která byla plná znečištěné plodové vody, přestoţe jí tvrdili, ţe plodová voda byla čirá.... (MUDr. H.) Rouru vytáhla a byla ucpaná mekoniem.“
(e) další ze svědků, MUDr. D., vypověděl, že z medicínského hlediska není možné, aby novorozenec měl v dýchacích cestách či v plicích mekonium, pokud je plodová voda čirá.
Za této situace, kdy tři (!) očití svědci potvrzují skutečnost, že plodová voda nebyla od začátku porodu až do vypuzení novorozence z porodních cest znečištěná a že novorozenec se narodil neznečištěn, kdy další zdravotníci ÚPMD, kteří převzali A. P. do péče od rychlé záchranné služby, na jeho těle ani v jeho dýchacích cestách nenalezli žádnou stopu mekonia, a kdy jediná výpověď, která je se všemi výše uvedenými svědeckými výpověďmi v rozporu, je výpověď MUDr. H., není skutkový závěr, že novorozenec vdechl v důsledku tísně smolku, udržitelný, a lze jej jen stěží považovat za stav, o němž nejsou důvodné pochybnosti.
Na tomto místě Obžalovaná poukazuje na skutečnost, že tento případ není jediným, kdy MUDr. H. vypovídala v příkrém rozporu s výpověďmi Obžalované a výpověďmi dalších svědků. MUDr. H. v průběhu trestního řízení zejména opakovaně vypovídala, že při jejím příjezdu dítě nebylo ze strany Obžalované nijak resuscitováno. Z výpovědí Obžalované, a veškerých ostatních očitých svědků, tedy paní P. a pana P., přitom shodně vyplynulo, že Obţalovaná novorozence nepřetržitě (s výjimkou cca půl minuty, kdy Obžalovaná po telefonu mluvila s operátory rychlé záchranné služby) resuscitovala až do příjezdu rychlé záchranné služby. Pokud se výpověď MUDr. H. v takto zásadních bodech rozchází se shodnými výpověďmi Obžalované a dvou dalších svědků, měl by Obvodní soud se zvláštní pečlivostí hodnotit výpovědi této svědkyně a měl by si rovněž klást otázku její důvěryhodnosti a motivaci k podávání tak odlišných svědeckých výpovědí. To však Obvodní soud neučinil a beze zbytku vyšel z její výpovědi, aniž by se jakkoliv vypořádal se zásadními rozpory s výpověďmi ostatních svědků a dalšími okolnostmi, jak vyplynuly z provedeného dokazování (a zejména pak těmi uvedenými v bodech (a) až (e) výše).
2.2.3 Údajná nedostatečnost resuscitace ze strany Obžalované
V rovině skutkových zjištění k tomuto Obžalovaná dále uvádí, že resuscitace novorozence navíc patří mezi nejobtížnější, a to i pro zkušeného odborníka a že v souladu se svou povinností poskytnout první pomoc zahájila ihned po narození dítěte, které se nenadechlo, resuscitaci, která byla maximální možná za daných podmínek. Tuto skutečnost ostatně potvrzuje i MUDr. S., který výslovně uvedl, že by bez příslušného vybavení a druhého asistenta postupoval stejně, též by dítě odsál, dýchal z úst do úst a prováděl masáž srdce.
Jak z provedeného dokazování vyplynulo, Obžalovaná dítěti nejdříve stimulovala plosky nohou a záda, následně dítě pusou odsála (mělo čirý hlen), s dítětem dýchala z úst do úst a prováděla nepřímou srdeční masáž; tento postup potvrdila jediná svědkyně události, paní P. V průběhu resuscitace instruovala pana P., nechť zavolá záchrannou službu, s níž krátce mluvila, záchranná služba byla na místě přibližně za 5 minut. Současně vyzvala pana P., aby přinesl sklenici s vodou a na dítě trochu vody vstříkla, nikoli vylila sklenici, jak se uvádí v Rozsudku s tím, že by to pro něj mohl být impuls k nádechu v případě, že by šlo jen o obtížnější poporodní adaptaci. Toto probíhalo paralelně k řádně poskytované resuscitaci a bylo jen vedlejším pokusem. V Rozsudku Obvodní soud ovšem skutek interpretuje jako resuscitaci formou polévání vodou, k čemuž nelze nikde nalézt oporu46, nic takového z příslušných výpovědí nevyplývá a vyvolává tak pochybnosti o zaujatosti soudu a účelné interpretaci. Soudkyně rovněž toto jednání hodnotila i v průběhu výpovědi obžalované a označila toto jednání za „středověkou metodu“, aniž by ještě slyšel vysvětlení tohoto jednání, což mimo jiné vyvolává jisté pochybnosti o zaujatosti soudu.
Poté, co přijela záchranná služba, byl dítěti změřen tep (ještě před vlastní resuscitací záchranné služby), který odpovídal tepu fyziologického novorozence, stabilní 110-120 tepů/minutu bez výkyvů, což svědčí o odborně správně provedené resuscitaci. Pokud by dítě nebylo správně resuscitováno, pravděpodobně by již nežilo, resp. by mělo jiné hodnoty tepu. Postup Obžalované při provádění resuscitace byl tedy zcela správný a řádný, jak potvrzuje výpověď paní Podulky a záznam naměřené křivky, a jak lze i potvrdit doporučenými mezinárodními postupy pro resuscitaci.
Postup obžalované rozporuje lékařka záchranné služby, MUDr. H., která na místo přijela. Její závěry převzali bez dalšího ostatní lékaři (MUDr. S., znalci) jako fakt. MUDr. S. při své výpovědi tvrdil, že dítě bylo resuscitováno až záchrannou službou. Teprve na dotaz obhajoby, jak ke svému závěru dospěl, zda to nějak vyvodil ze stavu dítěte, přiznal, že tuto informaci má pouze od lékařky záchranné služby, stejně jako informaci o přítomnosti mekonia na těle novorozence. Rovněž znalci, včetně znaleckého posudku z patologie (!) s touto informací pracovali jako s danou bez dalšího kritického zkoumání.
Mezi další tvrzení MUDr. H. patří, že dítě leželo neresuscitováno pod otevřeným oknem, jak ukazuje plánek bytu, okno bylo zcela v jiné části pokoje než leželo dítě. Dále po dotazu uvádí, kde tedy v té době byla Obžalovaná. Místo, které uvedla, je podle plánku bytu buď zeď, případně by Obžalovaná musela stát na jiné válendě. Výpovědi lékařky záchranné služby jsou tedy nepravdivé a lze je vedle výpovědi Obžalované prokázat výpovědí paní P., plánkem bytu a záznamem křivky srdeční akce dítěte. Skutečnosti, které vedly lékařku záchranné služby k této nepravdivé výpovědi, mají, jak se Obžalovaná domnívá, původ v pochybení v případě resuscitace MUDr. H. Toto je Obžalovaná připravená prokázat doporučenými postupy pro resuscitaci novorozence a odborným vyjádřením. Soud se s nepravdivými tvrzeními MUDr. H. vypořádává odůvodněním, že na místě byl zmatek, což je poměrně svérázný způsob, především s ohledem na to, že na výpověď Obžalované pohlíží zcela jiným způsobem. Pokud byl na místě zmatek, což je velmi pravděpodobné, nijak to nebránilo MUDr. H. vypovědět v tomto smyslu. Tedy, že se buď na dotázané skutečnosti nepamatuje, případně že nedokáže přesně odpovědět, neb se na to nesoustředila. Nic takového se ovšem nestalo. MUDr. H. jednoznačně a nepravdivě vypověděla, že dítě bylo prakticky mrtvé a neresuscitované pod otevřeným oknem.
Znalecké posudky též spatřují pochybení Obžalované v nezajištění dostatečného tepla dítěte. Obžalovaná se skutečně v nastalou chvíli věnovala odsávání a dýchání s dítětem, a vzhledem k podmínkám a skutečnosti, že byla pro zajištění první pomoci sama, není v možnostech dělat více věcí najednou. V této souvislosti je důležitá skutečnost, že takto měla dítě v péči přibližně 5 minut. Ovšem poté, když přijela záchranná služba, tak se situace v tomto bodě nikterak nezměnila. MUDr. H.a ostatní přítomní převzali resuscitaci dítěte, nejprve jej přenesli na vedlejší kanape, kde jej napojili na EKG a dále jej resuscitovali. Teprve následně, přibližně po patnácti minutách, na návrh Obžalované dítě přenesli na kuchyňský stůl, kde ho dle výpovědi MUDr. H. přikryli. Z tohoto vyplývá mimo jiné závěr, že záchranná služba dítě nezateplila po dobu dalších patnácti minut, i když personální podmínky pro takové jednání byly o poznání příznivější. Bohužel se soud těmito podrobnostmi nikterak nezabýval, a tak ze stávajících výpovědí plyne pouze to, že dítě bylo po problematickém napojení na EKG přenesené na kuchyňský stůl. Nicméně i v soudem zaznamenané situaci platí to, že dítě v péči záchranné služby, a to dokonce více než jedné osoby (tedy měli lepší podmínky oproti možnostem obžalované) po dobu několika minut nezateplené. Je tedy namístě se ptát, proč znalci ve svých posudcích v tomto bodě označují jednání Obžalované jako nesprávné a resuscitaci provedenou ze strany lékařů záchranné služby a zejména MUDr. H. označují bez dalšího jako správnou, ačkoliv nebylo zabráněno ztrátě tepla po delší dobu.
Lze tedy uzavřít, že resuscitace dítěte Obžalovanou proběhla řádně, vzhledem k dostupným prostředkům, které měla. Žádné požadavky na vybavení porodní asistentky u nás v té době neexistovaly, nelze jí tedy přisuzovat k tíži, že je neměla.
Žádné komentáře:
Okomentovat